FORMULIR RAWATAN

 

FORM RAWATAN PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN ( THT )
 
1. IDENTITAS PASIEN
NAMA LENGKAP* : wajib diisi
UMUR* : wajib diisi
JENIS KELAMIN* : wajib dipilih
BERAT BADAN* : wajib diisi
TINGGI BADAN* : wajib diisi
ALAMAT LENGKAP* : wajib diisi
NOMOR TELEPON / HP* : wajib diisi
ALAMAT EMAIL* : wajib diisi
RINCIAN MASALAH* : wajib diisi
Catatan : Jelaskan masalah (semua keluhan yang Anda rasakan secara detail).
Jangan hanya menyebutkan nama penyakitnya saja.

2. BERKAITAN DENGAN PERNAFASAN
A. HIDUNG TERSUMBAT* : pilih Ya atau Tidak.
B. WAKTU HIDUNG TERSUMBAT* :
C. ADA BERSIN* : pilih Ya atau Tidak.
D. DURASI BERSIN* :
E. WAKTU BERSIN* :
F. HIDUNG GATAL* : pilih Ya atau Tidak.
G. ADA INGUS* : pilih Ya atau Tidak.
H. DADA ADA SESAK* : pilih Ya atau Tidak.
I. NAFAS ADA BUNYI* : pilih Ya atau Tidak.
J. DADA ADA SAKIT* : pilih Ya atau Tidak.
K. ADA DISERTAI BATUK* : pilih Ya atau Tidak.
L. BILA DISERTAI BATUK,
           TIPE BATUKNYA*		 :



3. BERKAITAN DENGAN MULUT DAN TENGGOROKAN
A. TENGGOROKAN ADA SAKIT* : pilih Ya atau Tidak.
B. ADA BENGKAK DI TENGGOROKAN* : pilih Ya atau Tidak.
C. ADA BERCAK MERAH DI KEDUA SISI BELAKANG TENGGOROKAN* : pilih Ya atau Tidak.
D. TENGGOROKAN UNTUK MENELAN MAKANAN/MINUMAN TERASA SAKIT* : pilih Ya atau Tidak.
E. TENGGOROKAN SERASA ADA DAHAK* : pilih Ya atau Tidak.
F. TENGGOROKAN ADA RASA GATAL* : pilih Ya atau Tidak.
G. APAKAH MULUT / NAFAS BERBAU* : pilih Ya atau Tidak.


4. BERKAITAN DENGAN TELINGA
A. TELINGA ADA RASA SAKIT* : pilih Ya atau Tidak.
B. TELINGA ADA RASA BERDENGING* : pilih Ya atau Tidak.
C. TELINGA YANG BERMASALAH* :

5. TENTANG PASIEN
A. STATUS* : wajib dipilih
B. PEKERJAAN* : wajib dipilih
C. KECANDUAN :
D. PENGARUH SUHU* : wajib dipilih
E. RASA HAUS* : wajib dipilih
F. MAKANAN DAN MINUMAN
F.1. Makanan yang disukai dan paling sering dikonsumsi :

F.2. Minuman yang disukai dan paling sering dikonsumsi :

F.3. Penyajian makanan / minuman :

F.4. Buah dan Sayuran yang paling disukai dan paling sering dikonsumsi :

F.5. Makanan yang menimbulkan keluhan :

F.6. Minuman yang menimbulkan keluhan :

G. KERINGAT
G.1. Banyaknya : wajib dipilih

G.2. Bau : wajib dipilih

H. URINE
H.1. Kelancarannya : wajib dipilih

H.2. Warnanya : wajib dipilih

H.3. Apakah mengandung endapan :

H.4. Bau : wajib dipilih

I. EMOSI* : wajib dipilih
J. TIDUR* : wajib dipilih
K. NAFSU MAKAN* : wajib dipilih
L. FAKTOR FIKIRAN* : wajib dipilih
M. KARAKTER* : wajib dipilih
Masukkan Kode :
Catatan : Setelah mengisi formulir rawatan ini, jangan lupa meng-add alamat email webmaster[at]homeopatiindonesia[dot]com dalam email Anda, supaya saat kami mengirimkan email balasan dapat diterima dengan baik / tidak masuk ke kotak SPAM
                        
 
 
.::kembali ke halaman utama::.