FORMULIR RAWATAN

 

FORM RAWATAN MASALAH REMATIK / ASAM URAT
 
1. IDENTITAS PASIEN
NAMA LENGKAP* : wajib diisi
UMUR* : wajib diisi
JENIS KELAMIN* : wajib dipilih
BERAT BADAN* : wajib diisi
TINGGI BADAN* : wajib diisi
ALAMAT LENGKAP* : wajib diisi
NOMOR TELEPON / HP* : wajib diisi
ALAMAT EMAIL* : wajib diisi
RINCIAN MASALAH* : wajib diisi
Catatan : Jelaskan masalah (semua keluhan yang Anda rasakan secara detail).
Jangan hanya menyebutkan nama penyakitnya saja.
 
2. BERKAITAN DENGAN MASALAH ASAM URAT / REMATIK
A. WAKTU SERING KAMBUH?* :
B. ADA BENGKAK PADA SENDI?* : pilih Ya atau Tidak.
C. ADA WARNA KEMERAHAN PADA SENDI YANG TERKENA ASAM URAT / REMATIK? *
: pilih Ya atau Tidak.
D. SENDI YANG TERKENA
D.1. Sendi yang sakit : wajib dipilih
 
D.2. Sekitar tangan :
 
D.3. Sekitar Kaki :
 
D.4. Bagian Punggung :
 
D.5. Tampak Seperti :
 
D.6. Perasaan :
 
E. SENDI YANG BERMASALAH?* :
F. APAKAH UNTUK MELANGKAH / DIINJAKKAN, KAKI TERASA SAKIT? *
: pilih Ya atau Tidak.
G. GERAKAN * : wajib dipilih
H. KALAU SEDANG DIAM, APAKAH JUGA TERASA SAKIT? *
: pilih Ya atau Tidak.
I. ADA RASA PANAS PADA SENDI YANG SAKIT? *
: pilih Ya atau Tidak.
J. KARAKTERISTIK SAKIT * : wajib dipilih

Masukkan Kode :
Catatan : Setelah mengisi formulir rawatan ini, jangan lupa meng-add alamat email webmaster[at]homeopatiindonesia[dot]com dalam email Anda, supaya saat kami mengirimkan email balasan dapat diterima dengan baik / tidak masuk ke kotak SPAM
                        
 
 
.::kembali ke halaman utama::.